Новый рецепт
Поля, доступные для заполнения, отмечены оранжевым. Чтобы сохранить рецепт, скачайте его на своё устройство. Рецепт сохраняется в трёх экземплярах
Экземпляр №
Рецептурный бланк
на лекарственный препарат для ветеринарного применения
ОГРН/ОГРНИП
Полное или сокращённое (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт
Организация
Адрес
Место для отметки о срочном
или изготовлении и отпуске
РЕЦЕПТ №
Дата оформления рецепта
Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица:
Вид животного:
Кошка
Пол:
Самец
Возраст:
Количество:
Кличка/ID
животного:
животного:
Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):
Препарат:
РУ:
Действующие вещества в препарате:
или аналоги
Инструкция по ветеринарному применению лекарственного препарата
1. Дозировка:
Доза:
Частота:
2. Время применения:
Длительность применения:
3. Способ применения:
Внутривенно
4. Время применения относительно кормления:
До кормления
Дополнительно заполняется при наличии лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления)
1.
состав и количество веществ, входящих
в состав:
2. форма выпуска:
3. способ изготовления:
Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя):
Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт
(только для бумажного
носителя)
Срок действия рецепта продлён до
Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:
1.
изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного
изготовления)
2.
контроль изготовленного лекарственного препарата провёл (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного
изготовления)
3. отпущено:
количество:
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего
лекарственный препарат:
дата отпуска:
Я,
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) полностью) даю согласие на обработку персональных данных.
2026.05.16 (подпись, дата)
Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).