Внимание: поля, доступные для заполнения, отмечены оранжевым.
Чтобы сохранить рецепт, скачайте его на свое устройство. Рецепт сохраняется в трех экземплярах
Полное или сокращенное (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт
Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):
Действующие вещества в препарате:
Инструкция по ветеринарному применению лекарственного препарата
3) Способ применения:
4) Время применения относительно кормления:
Дополнительно заполняется при наличии лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями,
имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления)
1) состав и количество веществ, входящих в состав:
2) форма выпуска:
3) способ изготовления:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя):
Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя) __________________________________________________
Срок действия рецепта продлен до _____________________________________________________________________
Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:
-
1) изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _______________________________
-
2) контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при
отпуске препаратов аптечного изготовления) _________________________________________
-
3) отпущено:наименование ветеринарной аптечной организации __________________
количество _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат ___________________________
дата отпуска ___________________________________________________
Я,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) даю согласие на обработку персональных данных.
--------------------
(подпись, дата)
Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).