? NEW

Рецепты

Внимание: поля, доступные для заполнения, отмечены оранжевым. Чтобы сохранить рецепт, скачайте его на свое устройство. Рецепт сохраняется в трех экземплярах

Экземпляр №

Рецептурный бланк

на лекарственный препарат для ветеринарного применения

огрн/огрнип
Полное или сокращенное (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт
Организация:
Адрес:
Место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске
Рецепт №  

г.

(Дата оформления рецепта).

Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица:

Вид животного:
Пол:
Возраст:
Количество:
Кличка/ID животного:

Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):

Препарат:
РУ:
Действующие вещества в препарате:
Инструкция по ветеринарному применению лекарственного препарата
1) Дозировка:
Доза:
Частота:
2) Время применения:
Длительность применения:
3) Способ применения:
4) Время применения относительно кормления:

Дополнительно заполняется при наличии лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления)

1) состав и количество веществ, входящих в состав:
2) форма выпуска:
3) способ изготовления:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя):

Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя) __________________________________________________

Срок действия рецепта продлен до _____________________________________________________________________

Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:

  • 1) изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _______________________________
  • 2) контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _________________________________________
  • 3) отпущено:наименование ветеринарной аптечной организации __________________
    количество _____________________________________________________
    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат ___________________________ дата отпуска ___________________________________________________
Я,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) даю согласие на обработку персональных данных.


--------------------
(подпись, дата)


Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).

наверх